Clinic Conductor par PulseAI

Responsabilités en matière de vie privée Modèles

Modèles de confidentialité pour les patients

Une déclaration d’une page qui explique aux patients comment votre clinique traite leurs renseignements, avec un accusé de réception à signer et à conserver au dossier. Gratuit, modifiable et rédigé en langage clair.

Dernière révision : novembre 2026 · Pour les propriétaires de cliniques, les gestionnaires et les responsables de la vie privée

Ce qui est inclus

  • Canada : déclaration au patient et accusé de réception, en anglais.
  • Québec : la même chose, en français et en anglais, avec votre personne responsable de la protection des renseignements personnels.
  • États-Unis : une déclaration au patient en langage clair et un accusé de réception de l’avis de pratiques de confidentialité.

Chacun est offert en PDF à remplir et en fichier Word. Pour le Canada et le Québec, il existe deux versions : l’une pour les cliniques dont les copies de révision restent au pays ou dans la province, l’autre pour les cliniques dont les copies de révision sont conservées aux États-Unis. Ce qu’on dit aux patients doit correspondre à votre configuration, et PulseAI confirme la vôtre à l’intégration.

Obtenir les modèles

Canada (hors Québec)

  • Déclaration au patient et accusé de réception (Canada, anglais)À utiliser si vos copies de révision sont conservées au Canada.PDF à remplirWord
  • Déclaration au patient et accusé de réception (Canada, anglais), copie de révision aux États-UnisÀ utiliser seulement si PulseAI a confirmé à l’intégration que vos copies de révision sont conservées aux États-Unis.PDF à remplirWord
Avant de le remettre
  1. Remplissez les espaces : le nom de votre clinique, le titre de votre responsable de la vie privée et comment le joindre. La ligne sur la conservation est préremplie pour les médecins de l’Ontario (10 ans); modifiez-la si votre province ou votre ordre fixe une autre durée.
  2. Choisissez la version qui correspond à votre configuration. PulseAI confirme à l’intégration où sont conservées vos copies de révision. Si elles le sont aux États-Unis, utilisez la version qui l’indique.
  3. Remettez la déclaration à chaque patient à l’accueil ou avant son premier rapport. Vous pouvez la remettre en main propre, l’afficher, ou l’ajouter à votre formulaire d’accueil ou à votre site Web.
  4. Faites signer l’accusé de réception une seule fois, avant le premier rapport. Classez-le au dossier du patient et conservez-le aussi longtemps que son dossier.
  5. Si un patient retire son consentement, ne téléversez plus de fichiers le concernant. Ses dossiers existants sont conservés pendant la durée qu’exige la loi.
  6. Des questions auxquelles vous ne pouvez pas répondre? Transmettez-les à votre responsable de la vie privée. Le dossier de sécurité de PulseAI contient tous les détails techniques.

Québec

  • Déclaration et accusé de réception (Québec, français)À utiliser si vos copies de révision sont conservées au Québec.PDF à remplirWord
  • Déclaration et accusé de réception (Québec, français), copie de révision aux États-UnisÀ utiliser seulement si PulseAI a confirmé à l’intégration que vos copies de révision sont conservées aux États-Unis.PDF à remplirWord
  • Déclaration au patient et accusé de réception (Québec, anglais)À utiliser si vos copies de révision sont conservées au Québec.PDF à remplirWord
  • Déclaration au patient et accusé de réception (Québec, anglais), copie de révision aux États-UnisÀ utiliser seulement si PulseAI a confirmé à l’intégration que vos copies de révision sont conservées aux États-Unis.PDF à remplirWord
Avant de le remettre
  1. Offrez d’abord la version française. La version anglaise est destinée aux patients qui la demandent.
  2. Remplissez les espaces : le nom de votre clinique, ainsi que le titre et les coordonnées de votre personne responsable de la protection des renseignements personnels, qui doivent aussi figurer sur votre site Web. La ligne sur la conservation est préremplie avec le minimum du Collège des médecins du Québec (5 ans après la dernière inscription); modifiez-la si votre ordre ou votre politique fixe une durée plus longue.
  3. Si PulseAI a confirmé que vos copies de révision sont conservées aux États-Unis, utilisez cette version, et réalisez votre évaluation des facteurs relatifs à la vie privée avant de commencer. Le Québec exige à la fois l’évaluation et l’information des patients sur le fait que leurs renseignements peuvent quitter le Québec.
  4. Faites signer le patient une seule fois, avant son premier rapport, et conservez l’accusé de réception à son dossier aussi longtemps que le dossier lui-même.
  5. Si un patient retire son consentement, ne téléversez plus de fichiers le concernant. Ses dossiers existants sont conservés pendant la durée qu’exige la loi.

États-Unis

  • Déclaration au patient et accusé de réception de l’avis de pratiques de confidentialité (États-Unis, anglais)Pour toutes les cliniques américaines.PDF à remplirWord
Avant de le remettre
  1. Remplissez les espaces : le nom de votre clinique, le titre de votre responsable de la vie privée et un moyen de le joindre, ainsi que la durée de conservation des dossiers qu’exige votre État.
  2. Remettez la déclaration à chaque patient avec votre avis de pratiques de confidentialité, à l’accueil ou avant son premier rapport. La déclaration complète votre avis; elle ne le remplace pas.
  3. Demandez au patient de signer l’accusé de réception à sa première visite. La HIPAA vous demande de faire un effort de bonne foi pour obtenir un accusé de réception écrit de votre avis. Si un patient refuse de signer, notez la date et le fait que vous le lui avez proposé.
  4. Conservez les accusés de réception signés au moins six ans, au dossier du patient ou dans vos registres HIPAA.
  5. Offrez de l’aide linguistique. Si vous servez des patients qui préfèrent une autre langue, fournissez la déclaration dans cette langue ou offrez de l’aide pour la lire.
  6. Des questions auxquelles vous ne pouvez pas répondre? Transmettez-les à votre responsable de la vie privée. Votre business associate agreement avec PulseAI couvre le reste.

Un deuxième regard sur votre configuration?

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Cette page explique en langage clair des obligations courantes. Elle ne constitue pas un avis juridique. Vérifiez avec votre responsable de la vie privée ou votre avocat pour votre situation. Les modèles sont un point de départ. Votre responsable de la vie privée ou votre avocat devrait les réviser avant que vous les utilisiez.

Vos responsabilités en matière de vie privée : les autres pages

La façon dont nous protégeons les renseignements de vos patients se trouve dans notre Centre de confiance.